Beavivo Symptomfragebogen Schritt 1 von 113 0% Dieses Feld wird bei der Anzeige des Formulars ausgeblendetCRM User ID(erforderlich)Wird durch unser Backend befüllt. Unsichtbar für den Nutzer Damit es losgehen kann. Damit sich Ihr:e Therapeut:in ein Bild von Ihren Anliegen und Problemen machen kann, ist es hilfreich, wenn Sie sich etwas Zeit für diesen Fragebogen nehmen. Das ist ein guter Start für das Erstgespräch. Warum wünschen Sie therapeutische Hilfe?Ihre persönliche Beschreibung ist uns wichtig, da sich Ihr:e Therapeut:in dadurch einen ersten Überblick über Ihre Beschwerden verschaffen kann. Beschreiben Sie bitte alle relevanten Anliegen und Probleme. Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Jegliche persönliche Schilderung kann hilfreich sein. Hier haben Sie die Möglichkeit, die Anliegen und Problembereiche auszuwählen, die für Sie relevant sind.Es kann sein, dass Sie an anderer Stelle bereits dazu gefragt wurden. Dann nutzen Sie diese Frage bitte, um Ihr Hauptanliegen sowie weitere ergänzende Problembereiche auszuwählen. Ängste Niedergeschlagenheit und Depression Überlastung und Burnout Verlust und Trauma Schlafprobleme Psychosomatische Beschwerden Bewältigung körperlicher Krankheiten Essverhalten Suchtverhalten Zwanghaftes Verhalten Partnerschaft und Sexualität Familie und Konflikte Selbstwert und Persönlichkeit Berufliche Entwicklung Ich bin mir nicht sicher Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Beschwerden und Symptome Als nächstes folgt eine Reihe von Beschwerden, an denen Menschen leiden können. Bitte geben Sie an, welche dieser Beschwerden auf Sie selbst zutreffen. Beziehen Sie sich dabei bitte auf die letzten zwei Wochen. Meine Stimmung ist gedrückt oder niedergeschlagen. trifft nicht zu trifft kaum zu trifft ziemlich zu trifft deutlich zu trifft extrem zu Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? An Dingen, die ich normalerweise gern mache, habe ich keine richtige Freude mehr. trifft nicht zu trifft kaum zu trifft ziemlich zu trifft deutlich zu trifft extrem zu Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Ich habe nicht genug Energie, wenn ich etwas tun will und werde schnell müde. trifft nicht zu trifft kaum zu trifft ziemlich zu trifft deutlich zu trifft extrem zu Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Ich fühle mich wertlos oder traue mir nichts zu. trifft nicht zu trifft kaum zu trifft ziemlich zu trifft deutlich zu trifft extrem zu Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Ich bekomme unerklärliche Angstattacken oder Angst in Situationen, die anderen Menschen harmlos erscheinen. trifft nicht zu trifft kaum zu trifft ziemlich zu trifft deutlich zu trifft extrem zu Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? In starken Angstsituationen habe ich plötzlich auftretende körperliche Beschwerden, z.B. Herzklopfen/-rasen, Atemnot, Schwindel, Druck auf der Brust, Kloß im Hals, Zittern oder innere Unruhe bzw. Anspannung. trifft nicht zu trifft kaum zu trifft ziemlich zu trifft deutlich zu trifft extrem zu Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Ich versuche, bestimmte Situationen, die mir Angst machen, zu vermeiden. trifft nicht zu trifft kaum zu trifft ziemlich zu trifft deutlich zu trifft extrem zu Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Schon die Vorstellung, dass ich wieder eine Angstattacke erleiden könnte, macht mir Angst. trifft nicht zu trifft kaum zu trifft ziemlich zu trifft deutlich zu trifft extrem zu Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Ich leide unter meinen ständig wiederkehrenden, sinnlosen Gedanken und Handlungen, gegen die ich mich aber nicht wehren kann (z.B. Hände waschen). trifft nicht zu trifft kaum zu trifft ziemlich zu trifft deutlich zu trifft extrem zu Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Ich leiste Widerstand gegen immer wiederkehrende, unsinnige Gedanken oder Handlungen, auch wenn mir das nicht immer gelingt. trifft nicht zu trifft kaum zu trifft ziemlich zu trifft deutlich zu trifft extrem zu Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Ich leide unter quälenden, sinnlosen Gedanken oder Handlungen, die mein normales Leben beeinträchtigen. trifft nicht zu trifft kaum zu trifft ziemlich zu trifft deutlich zu trifft extrem zu Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Ich habe das Bedürfnis, wegen unerklärlichen körperlichen Beschwerden zum Arzt zu gehen. trifft nicht zu trifft kaum zu trifft ziemlich zu trifft deutlich zu trifft extrem zu Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Ich leide unter der ständigen quälenden Sorge, körperlich krank zu sein. trifft nicht zu trifft kaum zu trifft ziemlich zu trifft deutlich zu trifft extrem zu Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Verschiedene Ärzte versichern mir, dass ich keine ernsthafte körperliche Erkrankung habe, doch es fällt mir schwer, ihnen zu glauben. trifft nicht zu trifft kaum zu trifft ziemlich zu trifft deutlich zu trifft extrem zu Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Ich kontrolliere mein Gewicht durch kalorienarmes Essen oder Erbrechen oder Medikamente (z.B. Abführmittel) oder ausgedehnten Sport. trifft nicht zu trifft kaum zu trifft ziemlich zu trifft deutlich zu trifft extrem zu Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Viele meiner Gedanken kreisen um das Essen, und ich habe ständig Angst, Gewicht zuzunehmen. trifft nicht zu trifft kaum zu trifft ziemlich zu trifft deutlich zu trifft extrem zu Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Ich beschäftige mich viel damit, wie ich Gewicht abnehmen kann. trifft nicht zu trifft kaum zu trifft ziemlich zu trifft deutlich zu trifft extrem zu Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Ich habe Schwierigkeiten, mich zu konzentrieren. trifft nicht zu trifft kaum zu trifft ziemlich zu trifft deutlich zu trifft extrem zu Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Ich habe Gedanken, dass das Leben nicht mehr lebenswert ist, oder dass es besser wäre, nicht mehr aufzuwachen oder tot zu sein. trifft nicht zu trifft kaum zu trifft ziemlich zu trifft deutlich zu trifft extrem zu Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Ich denke darüber nach, mich umzubringen. trifft nicht zu trifft kaum zu trifft ziemlich zu trifft deutlich zu trifft extrem zu Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Sie kennen lebensmüde Gedanken? Im Erstgespräch können Sie Ihre Belastungen mit Ihrem oder Ihrer Therapeut:in besprechen. Wir bieten jedoch keine Behandlung bei akuter Selbstgefährdung an und eine therapeutische Einschätzung erfolgt erst im Erstgespräch. Nehmen Sie in akuten Fällen Kontakt zu einer der folgenden Anlaufstellen für Krisen auf. Auf dem schnellsten Weg erhalten Sie Hilfe, wenn Sie die 112 (Notruf) wählen oder zur Notaufnahme eines Krankenhauses gehen. Speziell geschulte Menschen helfen Ihnen auch bei der Telefon-Seelsorge unter der Nummer 0800 – 111 0 111 oder 0800 – 111 0 222. Die Telefon-Seelsorge steht Ihnen kostenlos und anonym 24 Stunden am Tag zur Verfügung, auch am Wochenende und an Feiertagen. Ich habe Schlafprobleme. trifft nicht zu trifft kaum zu trifft ziemlich zu trifft deutlich zu trifft extrem zu Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Ich habe einen schlechten Appetit. trifft nicht zu trifft kaum zu trifft ziemlich zu trifft deutlich zu trifft extrem zu Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Ich bin vergesslich. trifft nicht zu trifft kaum zu trifft ziemlich zu trifft deutlich zu trifft extrem zu Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Ich leide unter immer wiederkehrenden Träumen oder Erinnerungen an schreckliche Erlebnisse. trifft nicht zu trifft kaum zu trifft ziemlich zu trifft deutlich zu trifft extrem zu Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Ich habe psychische Probleme aufgrund schwerer Alltagsbelastungen (z.B. schwere Erkrankung, Verlust der Arbeit oder Trennung vom Partner). trifft nicht zu trifft kaum zu trifft ziemlich zu trifft deutlich zu trifft extrem zu Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Meine Gefühle und Erfahrungen empfinde ich auf einmal nicht mehr als meine eigenen. trifft nicht zu trifft kaum zu trifft ziemlich zu trifft deutlich zu trifft extrem zu Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Die Menschen und meine Umgebung erscheinen mir auf einmal unwirklich, fern, leblos. trifft nicht zu trifft kaum zu trifft ziemlich zu trifft deutlich zu trifft extrem zu Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Ich fühle mich in der Ausübung meiner Sexualität beeinträchtigt. trifft nicht zu trifft kaum zu trifft ziemlich zu trifft deutlich zu trifft extrem zu Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Wie oft trinken Sie Alkohol? nie etwa 1x pro Monat 2-4x pro Monat 2-3x pro Woche 4x oder häufiger pro Woche Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Wenn Sie an einem Tag Alkohol trinken, wie viele alkoholhaltige Getränke trinken Sie dann typischerweise?Ein Glas Alkohol entspricht etwa: 0,33 Liter Bier oder 0,15 Liter Wein oder Sekt oder 0,02 Liter Spirituosen 1 oder 2 3 oder 4 5 oder 6 7 oder 8 10 oder mehr Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Wie oft haben Sie im letzten Jahr an einem Tag 6 oder mehr alkoholische Getränke getrunken?Ein Glas Alkohol entspricht etwa: 0,33 Liter Bier oder 0,15 Liter Wein oder Sekt oder 0,02 Liter Spirituosen nie seltener als 1x pro Monat 1x pro Monat 1x pro Woche täglich oder fast täglich Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Welche der folgenden Substanzen haben Sie in Ihrem bisherigen Leben jemals konsumiert (nur nichtmedizinischer Gebrauch)? Tabak (Zigaretten, Zigarren, Kautabak usw.) Cannabis (Marihuana, Gras, Haschisch usw.) Kokain (Koks, Crack usw.) Amphetamine (Speed, Appetitzügler, Ecstasy usw.) Inhalantien (Stickstoffverbindungen, Klebstoff, Benzin, Lösungsmittel usw.) Beruhigungsmittel/Schlaftabletten (Valium, Oxazepam, Rohypnol usw.), z.B. Lorazepam/Tavor Halluzinogene (LSD, Acid, Pilze, PCP, Ketamin usw.) Opiate (Heroin, Morphium, Methadon, Codein usw.) Andere Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Welche anderen Substanzen haben Sie in Ihrem bisherigen Leben jemals konsumiert (nur nichtmedizinischer Gebrauch)? Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Wenn Sie an die letzten drei Monate zurückdenken, wie oft haben Sie diese andere(n) Substanz(en) konsumiert? nie 1-2x monatlich wöchentlich (fast) täglich Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Wenn Sie an die letzten drei Monate zurückdenken, wie oft haben Sie Tabak konsumiert? nie 1-2x monatlich wöchentlich (fast) täglich Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Wenn Sie an die letzten drei Monate zurückdenken, wie oft haben Sie Cannabis konsumiert? nie 1-2x monatlich wöchentlich (fast) täglich Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Wenn Sie an die letzten drei Monate zurückdenken, wie oft haben Sie Kokain konsumiert? nie 1-2x monatlich wöchentlich (fast) täglich Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Wenn Sie an die letzten drei Monate zurückdenken, wie oft haben Sie Amphetamine konsumiert? nie 1-2x monatlich wöchentlich (fast) täglich Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Wenn Sie an die letzten drei Monate zurückdenken, wie oft haben Sie Inhalantien konsumiert? nie 1-2x monatlich wöchentlich (fast) täglich Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Wenn Sie an die letzten drei Monate zurückdenken, wie oft haben Sie Beruhigungsmittel/Schlaftabletten konsumiert? nie 1-2x monatlich wöchentlich (fast) täglich Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Wenn Sie an die letzten drei Monate zurückdenken, wie oft haben Sie Halluzinogene konsumiert? nie 1-2x monatlich wöchentlich (fast) täglich Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Wenn Sie an die letzten drei Monate zurückdenken, wie oft haben Sie Opiate konsumiert? nie 1-2x monatlich wöchentlich (fast) täglich Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Gab es in Ihrer Vergangenheit bereits psychotherapeutische/psychiatrische Vorbehandlungen?z.B. ambulante Psychotherapie, psychiatrische Klinikaufenthalte, psychosomatische Reha ja nein Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Bitte nennen Sie die Art der Behandlung sowie den jeweiligen Zeitraum der Behandlung.z.B. ambulante Verhaltenstherapie, 10/2020 - 08/2021; psychosomatische Reha in Klinik xy, 02/2022 - 04/2022) Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Wurde(n) bei Ihnen bereits eine oder mehrere psychische Erkrankung(en) diagnostiziert? ja nein Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Welche psychische(n) Erkrankung(en) wurden bei Ihnen diagnostiziert? Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?Diese Frage bezieht sich auf die Einnahme jeglicher Medikamente. ja nein Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein (Medikamentenname, Dosis, Häufigkeit)? Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Sind Sie aktuell in sonstiger Behandlung?z.B. ärztlich, psychotherapeutisch, physiotherapeutisch, ergotherapeutisch etc. ja nein Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Um welche Behandlung(en) handelt es sich? Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Was ist Ihnen wichtig? Abschließend haben Sie die Möglichkeit, uns mitzuteilen, was Ihnen bei Ihrem oder Ihrer Therapeut:in und bei Ihrer Therapie besonders wichtig ist. Welche Wünsche und Erwartungen haben Sie an die Therapie und Ihre:n Therapeut:in? Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Was könnte für Ihre Therapie besonders hilfreich sein? Aufmerksames Zuhören des oder der Therapeut:in Eingehen auf meine Biografie und vergangene Ereignisse Erwerb von Fähigkeiten zur Problembewältigung Erkennen und Verändern von Ansichten und Überzeugungen, die zu meinen Problemen beitragen Therapiearbeit auch zwischen den Sitzungen mit Übungen Ziele setzen und Arbeiten an der Zielerreichung Sonstiges: Sie haben noch keine Antwort eingegeben. Wollen Sie diese Frage wirklich überspringen? Dieses Feld wird bei der Anzeige des Formulars ausgeblendetBenutzerdef. Feld des Beitrags Vielen Dank für das Ausfüllen des Fragebogens - diese Informationen stellen eine wichtige Basis für den weiteren Therapieprozess dar. Mit einem Klick auf „Absenden“ übermitteln Sie die Fragebogendaten an unser Team und stimmen den Datenschutzbestimmungen und AGBs zu.